ΔΗΛΩΣΗ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ ΕΞ ΑΠΟΣΤΑΣΕΩΣ

Εγώ/εμείς[*] δηλώνω/δηλώνουμε[*] ότι υπαναχωρώ/υπαναχωρούμε από τη σύμβαση πώλησης των ακόλουθων αγαθών[*] /για την παροχή της ακόλουθης υπηρεσίας[*]:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

η παραγγελία έγινε στις[*] _________________________ παραλήφθηκε στις[*] _________________________

με αριθμό παραγγελίας[**] ________________________ ,

αριθμός τιμολογίου/απόδειξης[**] ________________________ .

Όνομα καταναλωτή(-ών)       _________________________

Διεύθυνση του καταναλωτή (-ών)   _________________________

Υπογραφή του καταναλωτή (-ών) _________________________

                                                 (μόνο εάν το παρόν έντυπο κοινοποιείται σε έντυπη μορφή)

Ημερομηνία _________________________

[*] Διαγράφεται κατά περίπτωση.

[**] Η παροχή αυτών των στοιχείων δεν είναι απαραίτητη, αλλά θα διευκολύνει και θα επιταχύνει τη διαδικασία υπαναχώρησης.