Je/Nous[*] affirme/affirmons par la présente que je/nous[*] annule/annulons mon/notre[*] contrat de vente pour les articles suivants[*] / pour la prestation du service suivant[*] :
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commandé(e) le[*] _________________________ reçu(e) le[*] _________________________
avec le numéro de commande[**] ________________________,
numéro de facture/reçu[**] ________________________.
Nom du/des client(s) _________________________
Adresse du/des client(s) _________________________
Signature du/des client(s) _________________________
(uniquement si ce formulaire est rempli sur papier)
Date _________________________
[*] Rayez les mentions inutiles.
[**] Ces données sont facultatives mais elles facilitent et accélèrent la procédure de rétractation.