Je/Nous[*] affirme/affirmons par la présente que je/nous[*] annule/annulons mon/notre[*] contrat de vente pour les articles suivants[*] / pour la prestation du service suivant[*] :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

commandé(e) le[*] _________________________ reçu(e) le[*] _________________________

avec le numéro de commande[**] ________________________,

numéro de facture/reçu[**] ________________________.

Nom du/des client(s) _________________________

Adresse du/des client(s) _________________________

Signature du/des client(s) _________________________

(uniquement si ce formulaire est rempli sur papier)

Date _________________________

[*] Rayez les mentions inutiles.

[**] Ces données sont facultatives mais elles facilitent et accélèrent la procédure de rétractation.