VERKLARING MET BETREKKING TOT HERROEPING VAN OVEREENKOMST OP AFSTAND
Bij deze geef ik/geven wij[*] aan dat ik/wij[*] mijn/onze[*] verkoopovereenkomst met betrekking tot de volgende goederen[*]/voor levering van de volgende dienst[*] wil/willen annuleren::
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
besteld op[*] _________________________ ontvangen op[*] _________________________
met bestelnummer[**] ________________________ ,
factuur-/bonnummer[**] ________________________ .
Naam consument(en) _________________________
Adres consument(en) _________________________
Handtekening consument(en) _________________________
(alleen als dit formulier op papier wordt ingediend)
Datum _________________________
[*] Doorhalen wat niet van toepassing is.
[**] Deze gegevens zijn niet vereist, maar maken het herroepingsproces gemakkelijker en sneller.