ERKLÆRING VEDRØRENDE TILBAGEKALDELSE AF FJERNAFTALE

ERKLÆRING VEDRØRENDE TILBAGEKALDELSE AF FJERNAFTALE

Jeg/vi[*] meddeler hermed, at jeg/vi[*] annullerer min/vores[*] salgskontrakt for følgende varer[*]/for leveringen af den følgende tjeneste[*]:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

bestilt den[*]  _________________________ modtaget den[*] _________________________

med ordrenummer[**] ________________________ ,

fakturanummer[**] ________________________ .

Navn(e) på forbruger(e)       _________________________

Adresse(r) på forbruger(e)   _________________________

Underskrift fra forbruger(e)  _________________________

                                                 (kun hvis denne formular leveres fysisk)

Dato _________________________

 

[*] Slet som relevant.

[**] Det er ikke nødvendigt at angive disse data, men det vil lette og fremskynde tilbagekaldelsesprocessen.