ERKLÆRING VEDRØRENDE TILBAGEKALDELSE AF FJERNAFTALE

Jeg/vi[*] meddeler hermed, at jeg/vi[*] annullerer min/vores[*] salgskontrakt for følgende varer[*]/for leveringen af den følgende tjeneste[*]:

____________________________________________________________________________

bestilt den[*] _________________________ modtaget den[*] _________________________

med ordrenummer[**] ________________________ ,

fakturanummer[**] ________________________ .

Navn(e) på forbruger(e) _________________________

Adresse(r) på forbruger(e) _________________________

Underskrift fra forbruger(e) _________________________

(kun hvis denne formular leveres fysisk)

Dato _________________________

[*] Slet som relevant.

[**] Det er ikke nødvendigt at angive disse data, men det vil lette og fremskynde tilbagekaldelsesprocessen.